Перидуральное введение. Техника пункции эпидурального пространства

Катетеризация эпидурального пространства (видео)

Перидуральное введение. Техника пункции эпидурального пространства

Анатомияэпидурального пространства:

Вентральноэпидуральное пространство ограниченотвердой мозговой оболочкой, а дорсально— желтой связкой. В кранио-каудальномнаправлении пространство распространяетсяот большого затылочного отверстия докрестцовой щели.

Эпидуральноепространство заполнено рыхлойсоединительной тканью, которая окружаетэпидуральные вены и корешки спинномозговыхнервов. Соединительная ткань обеспечиваетсопротивление во время инъекции ипротиводействие при введении большогообъема. У пожилых пациентов сопротивлениесоединительной ткани при введениираствора может быть неожиданно высоким.

Эпидуральныевенозные сплетения сосредоточеныглавным образом вентрально и латерально,в дорсально-срединных отделах онипредставлены незначительно.

Вверхусплетения сообщаются с синусами твердоймозговой оболочки головного мозга,внизу — с крестцовым сплетением,вентрально — с системами верхней инижней полой вены и непарной вены.

Любоепрепятствие венозному оттоку в системеполой вены вызовет застой в непарнойвене и набухание эпидуральных венозныхсплетений. Это случается при ожирении,беременности и при других состояниях,сопровождающихся повышенным внутрибрюшнымдавлением (например, асцит).

 Лучшийспособ избежать кровотечения илиустановки иглы (катетера) в венуэпидурального сплетения — этопрекратить продвижение иглы сразу послепопадания в эпидуральное пространствопо срединной линии.

 Вэпидуральном пространстве нет артерий,но крупные артериальные коллатералипроходят по самой его латеральнойгранице рядом с муфтами твердой мозговойоболочки, и при отклонении иглы отсрединной линии их можно повредить.Следует напомнить, что верхние грудныеи поясничные сегменты спинного мозгакровоснабжаются из артерии Адамкевича,которая также может быть поврежденаиглой при отклонении от срединной линии.

Всамых латеральных отделах эпидуральногопространства находятся муфты твердоймозговой оболочки, окружающие меставыхода спинномозговых нервов.

Твердаямозговая оболочка муфт истончена, черезнее местный анестетик диффундирует вцереброспинальную жидкость, что иобеспечивает эпидуральную анестезию.

Таким образом, при эпидуральной методикеанестетик не доставляется непосредственнок нервной ткани, необходима его диффузияиз места инъекции. При эпидуральнойанестезии общая доза вводимого анестетикана сегмент спинного мозга значительновыше, чем при спинномозговой анестезии.

Самыекрупные спинномозговые нервы L5 и SΙтруднее всего поддаются блокадепри эпидуральнойанестезии,поэтому при хирургических вмешательствахв зоне их иннервации следует использоватьдругие методы регионарной анестезии.

Оборудование:

Стандартныеиглы для эпидуральной пункции (рис. 1)обычно имеют размер 16-18 G, длину 3 дюйма(около 7,5 см), короткий скос, изогнутыйконец небольшой кривизны (15-30°).

Тупойсрез и кривизна позволяют игле проходитьчерез желтую связку, но препятствуютперфорации твердой мозговой оболочки— игла скорее отодвигает ее. Наиболеераспространенный вариант известен какигла Туохи, а изогнутый конец получилназвание изгиб Губера.

Некоторыеклиницисты рекомендуют новичкам дляпервых попыток использовать иглу сконцом Губера, потому что применениеиглы без изогнутого конца увеличиваетриск пункции твердой мозговой оболочки.

Другаяраспространенная эпидуральная игла —это игла Кроуфорда, тонкостенная, скоротким тупым концом, без изгиба Губера.Катетер проходит прямо через иглу, неизгибаясь. Иглу Кроуфорда следуетиспользовать в том случае, если существуютзатруднения в проведении катетера вэпидуральное пространство.

Павильоныэпидуральных игл новых одноразовыхмодификаций имеют втулки, которыеоблегчают введение катетера. Иглы,которые впервые были изготовлены сэтими втулками, получили название иглСкотта.

Кпоследним разработкам относятсяодноразовые иглы конфигурацииТуохи-Губера, снабженные щитком(крылышками) в месте соединения стержняиглы с павильоном. Щиток облегчаетанестезиологу восприятие тактильныхощущений, необходимое для контроляположения иглы. Прототип известен какигла Вейсса.

Рис. 1. Иглы для эпидуральной пункции (эпидуральные иглы)

Методикапостановки эпидурального катетера:

Идентификацияэпидурального пространства:

Иглапопадает в эпидуральное пространство,как только ее конец проходит черезжелтую связку, отодвигая твердую мозговуюоболочку.

Возникающее отрицательноедавление подтверждает то мнение, чтоэпидуральное пространство представляетсобой лишь потенциально существующийканал. Точная идентификация моментапопадания иглы в эпидуральное пространствоснижает риск повреждения твердоймозговой оболочки.

Методы идентификацииэпидурального пространства делятся надве основные категории: методика “утратысопротивления” и методика “висячейкапли”.

Методика”утраты сопротивления” —наиболее распространенный способидентификации эпидурального пространства.Проведение иглы через кожу в межостистуюсвязку ощущается как значительноесопротивление.

Когда конец иглы входитв толщу межостистой связки, мандренизвлекают и к игле присоединяют шприц,заполненный воздухом или изотоническимраствором натрия хлорида.

Если попыткаввести раствор встретит значительноесопротивление или будет невозможна, токонец иглы действительно находится втолще межостистой связки и ее можнопродвигать вперед.

Контролироватьпродвижение иглы можно двумя способами.Один состоит в том, что иглу с подсоединеннымшприцем медленно непрерывно продвигаютвперед левой рукой, а правой постояннооказывают давление на поршень шприца.

При попадании конца иглы в эпидуральноепространство резко снижается сопротивлениеи поршень внезапно легко продвигаетсявперед.

Второй способ заключается втом, что иглу продвигают поступательнымидвижениями, за один раз подавая ее впередна несколько миллиметров, после чегоостанавливаются и осторожно надавливаютна поршень шприца, пытаясь определитьпо ощущениям — находится ли игла еще втолще связок, или же сопротивление ужеутрачено и она попала в эпидуральноепространство. Второй способ быстрее ипрактичнее, но требует некоторого опыта,чтобы вовремя остановиться и избежатьперфорации твердой мозговой оболочки.

Используяметодику “утраты сопротивления”,можно вводить изотонический растворнатрия хлорида или воздух в зависимостиот предпочтений анестезиолога.

Имеютсясообщения о том, что пузырьки воздухамогут быть причиной неполной илимозаичной блокады, но это возможно лишьпри введении значительных объемоввоздуха.

Изотонический раствор натрияхлорида легко спутать с цереброспинальнойжидкостью, что создает затруднения приподозрении на непреднамеренную пункциютвердой мозговой оболочки.

Методика”висячей капли”.Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко вмежостистую связку, после чего удаляютмандрен. К павильону иглы подвешиваюткаплю жидкости — чаще всего изотоническогораствора натрия хлорида. Пока иглапродвигается через плотные связки,капля не смещается.

После пункции желтойсвязки и попадания конца иглы вэпидуральное пространство “висячаякапля” исчезает в просвете иглы подвоздействием отрицательного давления.

Однако, если игла окажется обтурированной,то капля не будет втягиваться из павильонав просвет иглы, и ее будут продвигатьвперед вплоть до того момента, когдаистечение цереброспинальной жидкостизасвидетельствует перфорацию твердоймозговой оболочки.

Следуетотметить, что методику “висячей капли”применяют только очень опытныеанестезиологи. Также данная методикаиспользуется для околосрединногодоступа.

Уровеньпункции эпидурального пространства.Эпидуральная пункция может выполнятьсяна уровне всех четырех отделовпозвоночника: шейном, грудном, поясничном,крестцовом.Эпидуральнуюанестезию науровне крестца называют каудальной,она рассмотрена отдельно.

Пункцияэпидурального пространства на поясничномуровне выполняетсяс использованием срединного илиоколосрединного доступа.

а. Срединныйдоступ (рис. 2). Больного укладывают,обрабатывают область пункции растворомантисептика и укрывают стерильнымоперационным бельем. Межостистыйпромежуток LΙV-LV находится на уровнелинии, соединяющей гребни подвздошныхкостей. Легче всего пальпироватьпромежутки между LΙΙΙ-LΙV и LΙV-LV. Кожуинфильтрируют раствором местногоанестетика и затем перфорируют иглойразмером 18 G.

В образовавшееся отверстиевводят иглу для эпидуральной пункциии продвигают ее вперед и параллельновыше расположенному остистому отростку(т.е. в слегка краниальном направлении).При попадании в связочные структуры посрединной линии к павильону иглыприсоединяют шприц, и при подаче раствораследует удостовериться в ощущениисопротивления.

Очень важно ощутитьсопротивление связок именно в этотмомент, так как в противном случае можетвозникнуть ошибочное ощущение утратысопротивления при случайном попаданиииглы в мышечные ткани или жировыеотложения, что приведет к инъекциианестетика не в эпидуральное пространство,и блокада не состоится.

После ощущениясопротивления связок иглу продвигаютвперед до входа в эпидуральноепространство, которое идентифицируютпо утрате сопротивления (методику см.выше).

Рис.2. Постановка эпидурального катетерана поясничном уровне: срединный доступ

б. Околосрединныйдоступ (рис. 3).

К околосрединному(парамедианному) доступу прибегают втех случаях, когда предшествующеехирургическое вмешательство илидегенеративные изменения позвоночникасерьезно затрудняют использованиесрединного доступа.

Эта методика сложнеедля начинающих, потому что игла проходитчерез мышечные ткани, минуя надостистуюи межостистую связки, и ощущениесопротивления возникает только во времяпункции желтой связки.

Больногоукладывают, обрабатывают область пункциираствором антисептика и укрываютстерильным операционным бельем — всекак для срединного доступа. Кожуинфильтрируют раствором местногоанестетика на 2-4 см латеральнее нижнейточки вышерасположенного остистогоотростка.

Толстой иглой перфорируюткожу, в образовавшееся отверстие вводятэпидуральную иглу и направляют ее ксрединной линии в слегка краниальномнаправлении. Продвигать иглу следуетс таким расчетом, чтобы она пересеклавоображаемую срединную линию на глубине4-6 см от поверхности.

После того как иглапройдет через кожу, к ней присоединяютшприц; по мере прохождения через мышечныеткани будет ощущаться некотороесопротивление подаваемому из шприцараствору.

Это незначительное сопротивлениеследует верифицировать неоднократно,пока внезапное возрастание сопротивленияне засвидетельствует попадание в желтуюсвязку.

Рис.3.Постановка эпидурального катетера напоясничном уровне: парамедианный(околосрединный) доступ

Помимосопротивления, попадание в желтую связкувызывает характерное ощущение чего-тожесткого, грубого. Неожиданное ощущениепотери сопротивления по мере продвижениячерез желтую связку означает, что иглапопала в эпидуральное пространство.

Трудности, связанные с проведениемстандартного эпидурального катетерачерез иглу Туохи, могут быть обусловленысочетанием изогнутого конца иглы суглом околосрединного доступа, чтопридает слишком косое направлениепродвижению катетера.

Учитывая этифакторы, некоторые анестезиологипредпочитают использовать приоколосрединном доступе на поясничномуровне прямую иглу Кроуфорда.

Пункцияэпидурального пространства на грудномуровне техническисложнее, чем на поясничном, а рискповреждения спинного мозга выше.

Поэтомуочень важно, чтобы до проведенияторакальной эпидуральной анестезиианестезиолог в совершенстве овладелсрединным и околосрединным доступомдля пункции эпидурального пространствана поясничном уровне.

Так как остистыеотростки грудных позвонков наклоненывниз и частично перекрывают друг друга,эпидуральную анестезию в грудном отделечаще выполняют с помощью околосрединногодоступа, хотя иногда используют исрединный.

Срединныйдоступ (рис. 2). Оба доступа для торакальнойэпидуральной анестезии обеспечиваютблокаду дерматомов, соответствующихсегментам спинного мозга в областивведения анестетика. Межостистыепромежутки в этом отделе лучше всегоидентифицируются в положении больногосидя.

 Вверхнем грудном отделе остистые отросткипозвонков наклонены под более острымуглом, поэтому иглу здесь следуетнаправлять более краниально. Толщинанадостистой и межостистой связкизначительно меньше, чем в поясничномотделе, так что желтая связка здесьобычно находится на глубине не болеечем 3-4 см от поверхности кожи.

Внезапнаяутрата сопротивления свидетельствуето попадании в эпидуральное пространство.При пункции эпидурального пространствакраниальнее поясничного отдела возможенпрямой контакт со спинным мозгом.

 Еслипри попытке пункции эпидурального пространствавозникла интенсивная жгучая боль,следует подумать прежде всего о прямомконтакте иглы со спинным мозгом ирекомендуется немедленно извлечьиглу. Повторныеконтакты с костью без попадания в связкиили эпидуральное пространство являютсяпоказанием к использованию околосрединногодоступа.

Околосрединныйдоступ (рис. 3). Идентифицируютсямежостистые промежутки, кожу инфильтрируютраствором местного анестетика на 2 смлатеральнее нижней точки вышерасположенногоостистого отростка.

Иглу вводят почтиперпендикулярно к коже, под небольшимуглом к срединной линии (10-15°) до контактас пластинкой или ножкой позвонка. Послеэтого иглу оттягивают назад и направляютнемного краниальнее в попытке избежатьконтакта с пластинкой позвонка.

Еслиэто получается, то конец иглы долженнаходиться в контакте с желтой связкой.К игле присоединяют шприц и ее продвигаютвперед, используют методику потерисопротивления или висячей капли.

Вотличие от околосрединного доступа впоясничном отделе, расстояние, котороедолжна преодолеть игла в грудном отделедо пересечения желтой связки, гораздокороче, эпидуральное пространстводостигается быстрее.

Рис.4.Постановка эпидурального катетера нагрудном уровне: срединный доступ

Пункцияэпидурального пространства на шейномуровне (рис.5). На уровне шейного отдела позвоночникаэпидуральную пункцию выполняют вположении больного сидя с согнутойшеей.

Эпидуральную иглу вводят по среднейлинии, как правило, в межостистомпромежутке CV-CVΙ или CVΙ-CVΙΙ и продвигаютпочти горизонтально в эпидуральноепространство, которое идентифицируютс помощью методики “утраты сопротивления”или, чаще, “висячей капли”.

Рис.5.Постановка эпидурального катетера нашейном уровне: срединный доступ

Источник: https://studfile.net/preview/3547704/page:4/

Эпидуральная анестезия: техника, показания, противопоказания, осложнения.Narkozis

Перидуральное введение. Техника пункции эпидурального пространства

Эпидуральная анестезия в настоящее время  набирает всё большую популярность среди врачей и пациентов. И не зря: такая процедура даёт хорошую эффективность и имеет достаточно мало противопоказаний.

Эпидуральная анестезия считается современным методом в медицинской практике, однако о ней было известно уже давно. Ещё в начале двадцатого столетия специалистами было обнаружено, что если кокаин ввести в эпидуральное пространство, то наблюдается прекрасный обезболивающий эффект.

  Но, не смотря на такое важное научное открытие, анестезию по многим причинам не стали широко применять в медицине.

Около века на постсоветском пространстве многие врачи так и продолжали использовать «общий наркоз», игнорируя при этом долгое время более щадящий и лёгкий метод обезболивания.

На данный момент мы можем смело рассчитывать на эпидуральное (синоним – перидуральное) обезболивание, которое обширно применяется в абдоминальной хирургии, онкологии, травматологии и ортопедии, акушерстве, гинекологии, урологии и довольно часто — в педиатрии. Итак, давайте узнаем и рассмотрим, что такое эпидуральная анестезия, как выполняют данную процедуру, какие у неё имеются побочные эффекты, болит ли она и почему именно этот наркоз, а не общий?

Сегодня этот метод считается самым распространённым в анестезиологии. Сколько же пациентов выбирают такой современный вид обезболивания, как эпидуральная анестезия?

Если верить статистике, то в развитых странах Европы и США им пользуются в 75-80% случаев.

Техника выполнения

Самая главная задача для анестезиолога – это правильно поставить катетер в эпидуральное (перидуральное) пространство. Под эпидуральным пространством расположен спинной мозг, который также окружён оболочкой (именно в это место необходимо попасть иглой для получения такого наркоза, как спинальная анестезия).

Перидуральная анестезия осуществляется с помощью специальной иглы (игла Туохи), которая имеет определённый диаметр (1-2 мм) и длину (9 см). Местный анестетик, попадая в эпидуральное пространство, блокирует проводящие нервные волокна, которые напрямую связаны со спинным мозгом. Таким образом, происходит перидуральная анестезия того или иного, в зависимости от уровня анестезии, участка тела.

Игла Туохи

Чтобы выполнить обезболивающую процедуру, необходимо иметь набор для эпидуральной анестезии, в который входит следующее (возможны дополнительные компоненты):

  • игла Туохи (эпидуральная игла);
  • эпидуральный катетер;
  • шприц низкого сопротивления;
  • коннектор
  • бактериальный фильтр;

1-игла Туохи. 2-коннектор с катетером. 3-бактериальный фильтр. 4-шприц низкого сопротивления

Как делают эпидуральную анестезию?

Манипуляция совершается врачом анестезиологом и медицинской сестрой. Перед началом проведения процедуры набор для эпидуральной анестезии выкладывается в стерильный лоток или на стерильную пеленку.

Пациент находится в положение сидя, хотя допускается и положение на боку с согнутыми к груди ногами. Пациента просят выгнуть спину дугой, либо «кошечкой» для того, чтобы удобнее было нащупать нужные ориентиры и попасть иглой в необходимую область. При этом врач рекомендует больному не совершать никаких движений, чтобы правильно и быстро выполнить свою работу.

Место установки катетера зависит от хирургического пособия (операции). Это чаще всего поясничный, нижний грудной или высокий грудной уровни. Задача врача на этом этапе – пальпационным методом (потрогать руками) выбрать необходимое место, куда будет вводиться игла.

Место инъекции обкладывается стерильным материалом (пелёнки, простыни, одноразовые фартуки), оставляется лишь небольшое окошко в области позвоночника, которое потом обрабатывается антисептиком. Либо просто спина широко обрабатывается антисептическим раствором. Все зависит от материальных возможностей медицинского учреждения.

Так как процедура может доставить болевые ощущения пациенту, то место сначала «замораживают»-нужное место обкалывают местным анестетиком (чаще всего это лидокаин). Пациент при этом может сказать о том, что немного распирает в зоне укола, может ощущать лёгкое жжение, которое длится недолго.

Затем врач начинает «поиск» нужного пространства посредством иглы Туохи и шприца низкого давления, и установки в это пространство эпидурального катетера

Этот этап манипуляции считается самым важным и безболезненным для пациента: под действием предыдущей анестезии прокол иглой, как правило, практически не чувствуется или не ощущается вообще. Правильная техника выполнения требует большого врачебного мастерства, чтобы удачно провести такую процедуру,как эпидуральная анестезия.

Когда игла попала в необходимую область, через неё производится введение катетера. Через эту тоненькую трубочку будет подаваться препарат для выполнения анестезирующего действия. Пациент на данном этапе также не ощущает никакого дискомфорта.

После установки катетера в позвоночник, игла извлекается. Далее к нему подсоединяется коннектор (переходник), чтобы можно было шприцом ввести необходимый препарат.

Прежде чем ввести полную дозу анестетика, врач вводит «тест-дозу». Это один из дополнительных методов для подтверждения правильного расположения эпидурального катетера.  Для этого вводится несколько миллилитров препарата и производится оценка его воздействия. В это время врач будет задавать вопросы, просить выполнить те или иные действия.

Очень важно, чтобы пациент давал четкие ответы и в точности выполнял все действия врача. От этого будет зависеть качество анестезии. Катетер надёжно фиксируют с помощью стерильной повязки и лейкопластыря. Многие пациенты спрашивают: «Сколько времени проходит, прежде чем я почувствую действие лекарства и наркоз?».

Действие анестезии проявляется через 15-25 минут.

Показания к эпидуральной анестезии:

  • выполнения оперативных вмешательств на грудной полости, брюшной полости, на нижних конечностях;
  • в комплексной терапии некоторых заболеваний (например, панкреатит)
  • лечение хронических и затяжных болей;
  • обезболивание родов;
  • акушерские показания;

Противопоказания к перидуральной (эпидуральной) анестезии

Итак, противопоказания могут быть абсолютными (не допускают пациента к анестезии в 100% случаях) и относительные (на усмотрение врача).

Абсолютные противопоказания:

  • отказ больного;
  • кожные заболевания спины с выраженными гнойничковыми нарывами и образованиями в месте пункции (укола);
  • аллергическая реакция на местный анестетик;
  • выраженная деформация позвоночного столба (например, болезнь Бехтерова);
  • нарушение свертывающей функции крови (коагулопатии);
  • Клинически значимая гиповолемия (обезвоживание, потеря крови);
  • Нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);

Относительные противопоказания:

  • аномалии развития и лёгкая деформация позвоночника;
  • психиатрические заболевания;
  • Низкий уровень интелекта у больного;
  • Лечение дезагрегантами и антикоагулянтами – препараты «разжижающие кровь» (клопидогрель и его производные, варфарин и т.д.);
  • Перенесенные раннее операции на позвоночнике;
  • Наличие татуировки в месте пункции (укола);

Плюсы и минусы анестезии

Как уже было сказано выше, перидуральная анестезия имеет на сегодняшний день высокую актуальность. Данный вид анестезии имеет гораздо меньше побочных явлений на организм, в отличие от общей анестезии (наркоза)

Однако у каждой медали есть обратная сторона. Речь пойдет об осложнениях

Осложнения эпидуральной анестезии:

  • эпидуральная анестезия не приносит желаемого эффекта, поэтому может наблюдаться частичная блокада либо её не будет вовсе (не произойдёт обезболивание);
  • образование гематомы в эпидуральном пространстве-довольно редкое осложнение;
  • попадание инфекции в перидуральное пространство-встречается редко;
  • токсическое действие препаратов из-за непреднамеренного в\в введения местного анестетика либо передозировкой препарата из-за превышенной дозы препарата;
  • Головные боли разной интенсивности. Это может произойти при непреднамеренном прокол проколе спиномозгового пространства иглой Туохи (самое частое осложнение)
  • Различные неврологические нарушения – от легких (частичный паралич/онемение, боли в ногах) до грубых (повреждение спинного мозга) — встречаются очень редко;
  • Отрыв катетера (так как катетер-это пластиковая трубочка, то и поломаться гипотетически может! В зависимости от уровня, на котором обломился катетер, может потребоваться хирургическая операция по его «поимки». Например, если это случилось на уровне кожи. В остальных случаях катетер оставляется, так как абсолютно совместим с окружающими тканями);
  • Боль в спине (связано чаще всего с тем, что анестезия вызывает расслабление мышц и натяжение связок, встречается примерно у 40% пациентов, проходит через 1-2 дня, описаны случаи более длительного присутствия боли, что связано с обострением уже имеющихся проблем с позвоночником);
  • Ошибочное введение не предназначенного для эпидурального введения лекарственного средства (как бы странно это не звучало, но это имеет место быть, хотя и довольно редко)

Источник: http://narkozis.ru/epiduralnaya-anesteziya/epiduralnaya-anesteziya-texnika-provedeniya-pokazaniya-protivopokazaniya-oslozhneniya.html

Консультант Кузнецов
Добавить комментарий